Tác giả: BSCKII. Trần Phương Thảo
Trưởng khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn Nha Trang
I. ĐẠI CƯƠNG
Với tỷ lệ tử vong lên đến 40 – 60%, bệnh Whitmore (bệnh Melioidosis) do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei gây ra được Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đưa vào danh sách các bệnh lý nguy hiểm hàng đầu.
Bệnh gây hoại tử nhiều cơ quan, trong đó có da và làm suy yếu hệ miễn dịch nhanh chóng.
Vi khuẩn này được tìm thấy năm 1913 tại Mianma bởi nhà bác học người Anh A.Whitmore, nên được đặt tên là trực khuẩn Whitmore.
Vi khuẩn Burkholderia pseudomallei còn có tên gọi khác là Pseudomonas pseudomallei, đây là vi khuẩn gram âm, lưỡng cực, hiếu khí, hình roi, di động. Nó nhiễm lên con người và cả động vật và là nguyên nhân gây bệnh Melioidosis. Nó cũng có thể ảnh hưởng hoặc gây bệnh đến các loại thực vật.
B. pseudomallei có chiều dài khoảng từ 2-5 μm và đường kính từ 0.4-0.8 μm và cũng có thể sử dụng roi để di chuyển theo hướng tới. Vi khuẩn có thể tăng trưởng bằng chất dinh dưỡng trong một số môi trường nhân tạo, đặc biệt là môi trường chứa nhóm đường betaine và acid amine arginine. Trong nuôi cấy in vitro, nhiệt độ tối ưu cho sự tăng trưởng nhanh của vi khuẩn là khoảng 40°C trong điều kiện pH môi trường trung tính hoặc acid yếu khoảng (pH = 6.8-7.0).
Đa số các chủng này có khả năng lên men với đường không sinh hơi (quan trọng nhất là đường glucose và galactose, việc nuôi cấy trước đây thì cũng chuyển hóa thành đường maltose và tinh bột). Vi khuẩn này sản sinh ra cả nội độc tố và ngoại độc tố. Vai trò của các độc tố này được xác định trong quá trình hình thành triệu chứng của bệnh Melioidosis nhưng vẫn chưa được làm sáng tỏ.
B. pseudomallei tăng trưởng được trong các môi trường nuôi cấy đa dạng (thạch máu, thạch Mac Conkey, EMB,…). Môi trường nuôi cấy Ashdown (hoặc môi trường nuôi cấy Burkholderia cepacia) có thể được sử dụng để lựa chọn nuôi cấy đặc hiệu. Các mẻ nuôi cấy chủng chuyển dương tính trong 24 đến 48 giờ (dựa vào đặc tính tốc độ phát triển nhanh này người ta dùng để phân biệt với các vi khuẩn từ B. mallei – là các chủng phải cần ít nhất 72 giờ mới phát triển).
Đặc điểm khúm vi khuẩn là có nếp nhăn, xuất hiện ánh kim và có mùi đất hoặc mùi rễ cây (earthy odour). Nhuộm gram cho kết quả là trực khuẩn gram âm với đặc trưng ở hai đầu vi khuẩn có dạng vòng. Trong kiểm tra tính nhạy, hình như vi khuẩn biểu hiện khả năng kháng cao (kháng hoàn toàn với các thuốc kháng sinh, bao gồm cả loại colistin và gentamicin) và đó là đặc điểm để phân biệt với B. mallei – nó thì ngược lại nhạy một cách không rõ ràng với một số lượng lớn kháng sinh. Chỉ có những mẫu bệnh phẩm lấy từ trong môi trường, sự phân biệt với các chủng B. thailandensis không gây bệnh dựa vào thử nghiệm Arabinose là cần thiết (B. thailandensis không bao giờ được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm lâm sàng).
Việc định loại vi khuẩn B. pseudomallei trong điều kiện phòng thí nghiệm có thể gặp khó khăn, đặc biệt là ở các quốc gia phương tây, nơi mà vi khuẩn B. pseudomallei rất hiếm nhìn thấy. Những khúm vi khuẩn có nếp nhăn lớn trông giống như là những chất gây nhiễm có trong môi trường và vì thế chúng thường bị loại bỏ và không có ý nghĩa lâm sàng.
Vi khuẩn này phát triển chậm hơn các vi khuẩn khác mà chúng cùng hiện diện trên cùng bệnh phẩm lâm sàng và trên những bệnh phẩm thu thập được từ những vị trí không vô trùng, thì vi khuẩn rất dễ phát triển tràn lan. Vì vậy, những mẫu bệnh phẩm lấy từ vùng không vô trùng nên được nuôi cấy trong môi trường chọn lọc (ví dụ như môi trường Ashdown hoặc môi trường dành cho nuôi cấy B. cepacia.
Chỉ khi việc phân lập được xem như là có ý nghĩa, thường phương pháp nhận định vi khuẩn được sử dụng có thể nhận dạng sai vi khuẩn với một số khác như Chromobacterium violaceum hoặc nhóm vi khuẩn gram âm không lên men khác như Burkholderia cepacia hoặc Pseudomonas aeruginosa. Ngược lại, bởi vì bệnh này hiếm thấy các khu vực các nước phương Tây, nên việc nhận dạng vi khuẩn B. pseudomallei trong môi trường nuôi cấy chưa thực sự coi trọng như tiếng chuông cảnh báo cho các bác sĩ chưa quen với bệnh này.
Các phương pháp sinh hóa thường quy để định loại vi khuẩn khác nhau nhiều: hệ thống API 20NE nhận dạng một cách chính xác B. pseudomallei trong 99% số ca, đây cũng là hệ thống tự động Vitek 1, nhưng phương pháp định loại tự động Vitek 2 chỉ nhận diện 19% trong tổng số ca được phân lập. Bệnh Melioidosis được chẩn đoán nhờ vào phân lập vi khuẩn Burkholderia pseudomallei từ máu, nước tiểu, đờm, vết thương ở da hoặc từ các tạng bị abces. Phát hiện và đo nồng độ kháng thể (Ab) chống lại vi khuẩn trong máu cũng rất hữu ích.
Chẩn đoán bằng kỹ thuật PCR có thể thực hiện được, nhưng không thể làm thường quy trong chẩn đoán lâm sàng. Tại Thái Lan, phản ứng ngưng kết hạt latex được dùng rộng rãi để chẩn đoán. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phát hiện kháng thể cũng có giá trị và đang có sẵn trong một số ít trung tâm ở Thái Lan.
II. DỊCH TỄ HỌC
Theo Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Mỹ thì vi khuẩn Burkholderia pseudomallei phổ biến tại khu vực Đông Nam Á và phía Bắc Australia. Bệnh phổ biến trong khu vực Việt Nam, Myanma và Malaysia. Vi khuẩn Burkholderia pseudomallei còn được Chính phủ Mỹ liệt vào danh sách vũ khí sinh học tiềm năng và còn nguy hiểm hơn virus SARS bởi tỷ lệ tử vong của bệnh cao gấp 3 lần tỷ lệ tử vong gây ra bởi SARS. Bệnh có thể nhiễm khuẩn từ da vào máu gây nhiễm khuẩn huyết hoặc diễn tiến thành một hình thái Melioidosis mạn gây thương tổn đến tim, động mạch chủ bụng, não, gan, thận, khớp và mắt…Đặc biệt là các loài động vật cừu, dê, ngựa, lợn, trâu bò, chó và mèo có thể nhiễm vi khuẩn Burkholderia pseudomallei và truyền căn bệnh tương tự sang con người.
Năm 2004, có tới 24/79 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Burkholderia pseudomallei tại Singapore tử vong. Số ca tử vong nhiều buộc Bộ Y tế Singapore phải tiến hành điều tra làm rõ liệu bệnh này có phải được gây ra một cách có chủ định hay không. Kết luận của các nhà điều tra là không có dấu hiệu cho thấy vi khuẩn Burkholderia pseudomallei đã từng được tạo ra bởi con người.- Từ ngày 11/7 – 1/8 năm 2005, tại Đài Loan có 19 ca mắc bệnh, trong đó 7 người thiệt mạng do viêm phổi và nhiễm khuẩn máu. Trong khi nguyên nhân gây ra đợt bộc phát chưa được xác định, cơ quan y tế Đài Loan cho rằng, cơn bão Hải Đường gây ngập lụt ở Đài Loan tháng trước đó có thể đã giúp đưa vi khuẩn nằm sâu trong đất lên bề mặt và phát tán bệnh.
Mặc dù được phát hiện khá sớm ở Thủ Đức (Sài gòn) từ cuối năm 1925 (chỉ sau Myanmar, Kuala Lumpur và Singapore), nhưng cho đến năm 1947 cũng chỉ có một số trường hợp lẻ tẻ Melioidosis xảy ra tại Việt Nam được ghi nhận trong y văn. Nguyên nhân chủ yếu có lẽ do mạng lưới chăm sóc y tế còn giới hạn, khả năng chẩn đoán vi sinh còn thiếu thốn và bệnh lý Melioidosis cũng chưa được thầy thuốc lâm sàng chưa lưu ý tới.
Bằng chứng là trong hai thời kỳ chiến tranh với Pháp (1948-1954) và Mỹ (1966-1973), trong điều kiện chăm sóc y tế được quan tâm và có sự hỗ trợ chẩn đoán về mặt vi sinh, đã có lần lượt tới khoảng 100 quân nhân Pháp và 343 quân nhân Mỹ tham chiến tại Việt Nam được phát hiện bị nhiễm bệnh.
Từ sau năm 1975 cho đến 1995, tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới cũng không phân lập hoặc nhận được thông tin của nơi nào khác tại Việt Nam có phân lập được B. pseudomallei từ bệnh nhân Melioidosis. Tuy nhiên, cùng với sự nâng cấp cơ sở hạ tầng của phòng xét nghiệm vi sinh và nâng cao hoạt động chuyên môn của các chuyên viên vi sinh từ những năm 1992-1994, trường hợp melioidosis đầu tiên với biểu hiện huyết nhiễm tại Trung Tâm Bệnh Nhiệt Ðới đã được phát hiện vào tháng 8/ 1995 (cấy máu phân lập được tác nhân B. pseudomallei).
III. HÌNH THỨC LÂY BỆNH
Vi khuẩn Burkholderia pseudomallei tồn tại trong nước và đất bị ô nhiễm.
Con người bị nhiễm khuẩn Burkholderia pseudomallei thông qua tiếp xúc trực tiếp với đất và nước mặt bị ô nhiễm
Những cách tiếp xúc trực tiếp bao gồm:
- Hít phải bụi hoặc giọt nước nhiễm vi khuẩn;
- Uống nước bị ô nhiễm chưa được khử trùng bằng clo;
- Chạm vào vùng đất nhiễm khuẩn bằng tay hoặc chân, nhất là khi trên da đang có vết trầy xước.
Rất hiếm khi người bệnh bị mắc bệnh do lây truyền từ người khác.
Bên cạnh con người, nhiều loài động vật dễ bị bệnh melioidosis, bao gồm: Cừu; Dê; Heo; Ngựa; Mèo; Loài chó; Gia súc…
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
Những yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn là:
1. Vị trí địa lý
Cư dân sống ở khu vực Đông Nam Á và Bắc Úc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn Whitmore cao hơn cả. Cụ thể, những nước có nhiều trường hợp mắc bệnh Melioidosis nhất là Thái Lan, Malaysia, Singapore. Bệnh cũng phổ biến ở Việt Nam, Papua New Guinea, Hồng Kông, Đài Loan, Ấn Độ, Pakistan và Bangladesh. Một số ca bệnh xuất hiện rải rác ở Trung Mỹ, Brazil, Peru, Mexico và Puerto Rico.
2. Đặc thù công việc
Người làm việc sau dễ có khả năng tiếp xúc với vi khuẩn dẫn đến nhiễm bệnh:
- Quân nhân
- Công nhân xây dựng làm việc trong công trường, nông dân, ngư dân
- Hướng dẫn viên du lịch, nhất là những người thường xuyên công tác tại các khu vực dễ xảy ra dịch bệnh.
3. Bệnh mạn tính
Người đang mắc các bệnh lý sau sẽ tăng nguy cơ bị bệnh Whitmore:
- Đái tháo đường
- Bệnh thận mạn tính
- Bệnh phổi mạn tính
- Bệnh gan
- Thalassemia
- Ung thư
4. Loài vật có nguy cơ mắc bệnh cao
Nhiều loài động vật có nguy cơ mắc bệnh Melioidosis. Ngoài việc tiếp xúc với nước và đất bị ô nhiễm, động vật có khả năng nhiễm vi khuẩn từ sữa, nước tiểu, phân, dịch tiết mũi và vết thương của động vật khác bị nhiễm bệnh.
Không chỉ cừu, dê, heo (những loài vật dễ mắc Whitmore nhất), bệnh cũng xuất hiện ở ngựa, mèo, chó, gia súc, gà, thú có túi, cá nhiệt đới, cự đà…
IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các dấu hiệu nhận biết bệnh Whitmore khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Nhìn chung, phải mất từ 2 – 4 tuần để các triệu chứng xuất hiện sau khi tiếp xúc với vi khuẩn. Ở một số trường hợp cá biệt, triệu chứng xảy ra ngay sau vài giờ hoặc có khi nhiều năm sau khi nhiễm khuẩn. Cũng có một số ít người mắc bệnh mà không có biểu hiện nào.
Bệnh trải qua 4 giai đoạn với các dấu hiệu điển hình sau:
1. Nhiễm trùng cục bộ
Trong giai đoạn này, trên da bệnh nhân sẽ nổi những nốt sần đỏ, mưng mủ gây loét da, đau đớn và đi kèm cùng với một số triệu chứng như:
- Sốt
- Sụt cân
- Đau bụng hoặc đau ngực
- Đau cơ hoặc đau khớp
- Đau đầu
- Co giật
Đồng thời, các vết loét cũng xuất hiện ở nhiều cơ quan trong cơ thể như gan, phổi, lá lách và tuyến tiền liệt. Thậm chí, tình trạng nhiễm trùng còn xảy ra ở khớp, xương, hạch bạch huyết hoặc não.
2. Nhiễm trùng phổi
Thường khi vi khuẩn Whitmore xâm nhập vào phổi, người bệnh mới nhận thấy những triệu chứng rõ ràng và đi khám. Các triệu chứng đó thường là:
- Ho có đờm hoặc không có đờm
- Đau ngực khi thở
- Sốt cao
- Nhức đầu và đau nhức cơ
- Sụt cân
- Khi bệnh nhân bị nhiễm trùng phổi do Whitmore, bác sĩ rất dễ nhầm lẫn với bệnh lao phổi. Cả hai bệnh đều có thể dẫn đến viêm phổi, sốt cao, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân, ho ra đờm có máu và xuất hiện mủ hoặc máu trong các mô phổi. Ngoài ra, phim chụp X-quang phổi của bệnh nhân cũng cho thấy các đốm nhỏ tương tự như bệnh lao.
3. Nhiễm trùng máu
Nếu không được điều trị nhanh chóng và đúng phác đồ, tình trạng nhiễm trùng ở bệnh nhân sẽ tiến triển thành nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng. Đây là biến chứng nghiêm trọng của bệnh Whitmore. Khi bệnh đã ở vào giai đoạn này, nguy cơ tử vong rất cao.
Sốc nhiễm trùng thường diễn tiến nhanh với các triệu chứng như:
- Sốt cao, kèm theo rùng mình và đổ mồ hôi;
- Đau đầu;
- Đau họng;
- Các vấn đề về hô hấp bao gồm khó thở, suy hô hấp…
- Đau bụng trên;
- Tiêu chảy;
- Đau khớp và cơ;
- Mất phương hướng;
- Hình thành vết loét có mủ trên da, bên trong gan, lá lách, cơ hoặc tuyến tiền liệt
Những người đang mắc một số bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, suy thận, suy gan, thalassemia… có nguy cơ cao bị nhiễm trùng máu khi nhiễm vi khuẩn. Bên cạnh đó, người trên 40 tuổi, người bị nhiễm trùng phổi mãn tính (như xơ nang, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), giãn phế quản), ung thư hoặc một tình trạng khác ảnh hưởng đến chức năng hệ miễn dịch cũng tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết.
4. Nhiễm trùng toàn thân
Khi bệnh tiến đến giai đoạn cuối cùng, tình trạng nhiễm trùng toàn thân sẽ xảy ra, gây nên những triệu chứng:
- Đau hoặc sưng ở tuyến mang tai;
- Đau cơ, khớp;
- Gan, phổi, lá lách, hạch bạch huyết, tuyến tiền liệt… bị tổn thương;
- Sốt cao;
- Động kinh, co giật;
- Xuất hiện vết loét hoặc áp xe trên da và khắp các cơ quan trong cơ thể. Những nốt này khởi nguồn là nốt cứng, màu xám hoặc trắng, sau đó trở nên mềm và bị viêm, trông giống như vết thương do vi khuẩn ăn thịt người gây ra.
Viêm tuyến mang tai
VI. CHẨN ĐOÁN
Nuôi cấy vi khuẩn B. pseudomallei được coi là xét nghiệm chẩn đoán tiêu chuẩn vàng trong việc phát hiện bệnh Whitmore. Để làm được điều này, sẽ lấy các mẫu nhỏ bao gồm máu, đờm, mủ, nước tiểu, chất lỏng hoạt dịch (được tìm thấy giữa các khớp), dịch màng bụng, dịch màng tim của người bệnh.
VII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị bệnh chia làm 2 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn điều trị tấn công: sử dụng 1 trong 3 loại kháng sinh sau với liều dùng:
| Tên kháng sinh | Liều dùng |
| Ceftazidime | 50 mg/kg, tối đa 2 g/lần x 3 – 4 lần /ngày |
| Meropenem | 25 mg/kg, tối đa 1 g/lần X 3 lần /ngày |
| Imipenem | 25 mg/kg, tối đa 1 g/ lần x 4 l/ngày |
Giai đoạn tấn công thường kéo từ 10 đến 14 ngày đến khi các dấu hiệu bệnh trên lâm sàng chấm dứt. Trong một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng như sốc nhiễm khuẩn huyết, có ổ áp xe ở các cơ quan, viêm khớp, viêm tủy xương hoặc viêm màng não thì giai đoạn tấn công có thể kéo dài đến 4 tuần hoặc hơn. Sử dụng kết hợp uống 2 lần/ngày với 8 mg TMP/kg – 40 mg SMX/kg (tối đa 320 mg TMP/kg và 1600mg SMX/kg) đối với các trường hợp viêm màng não, viêm xương khớp hoặc viêm tuyến tiền liệt. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với ceftazidime thì phải nên đổi ngay sang meropenem hoặc imipenem.
- Giai đoạn điều trị duy trì: uống kháng sinh co-trimoxazole (TMP – SMX) với liều lượng như sau:
| Trọng lượng cơ thể | Liều dùng |
| > 60 kg | 2 viên 160 mg TMP – 800 mg SMX Uống 2 lần/ngày |
| 40 – 60 kg | 3 viên 80 mg TMP – 400 mg SMX Uống 2 lần/ngày |
| < 40 kg, người lớn | 1 x 160 mg TMP – 800 mg SMX Uống 2 lần/ngày |
| < 40 kg, trẻ em | 8 mg TMP/kg – 40 mg SMX/kg Uống 2 lần/ngày |
Giai đoạn duy trì thường kéo dài từ 3 đến 6 tháng. Nếu vi khuẩn kháng với TMP – SMX thì sử dụng amoxicillin – clavulanate với liều dùng 20 mg amoxicillin – 5 mg clavulanate /kg , uống 3 lần /ngày.
VIII. PHÒNG BỆNH
Hiện nay, chưa có vắc xin để ngăn ngừa bệnh này.
Người dân, đặc biệt là những người sinh sống trong các khu vực có nguy cơ nhiễm nên chú ý mang ủng và găng tay không thấm nước nếu phải thường xuyên ngâm mình trong nước, bùn đất.
- Tránh tiếp xúc với đất và nước đọng nếu trên da bạn đang có vết thương hở, bạn bị bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính.
- Tránh tiếp xúc qua đường hô hấp với những người nghi nhiễm vi khuẩn Whitmore. Nếu là nhân viên y tế thì phải đeo khẩu trang, găng tay và áo choàng khi tiếp xúc với người bệnh.
- Người nội trợ nên đeo găng tay khi chế biến thức ăn và thường xuyên khử trùng dao, thớt.
- Chỉ dùng sữa đã tiệt trùng.
IX. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Whitmore. Bộ Y tế. 2019.
2. Melioidosis.CDC. July 27, 2022. https://www.cdc.gov/melioidosis/index.html
3. Melioidosis.NIH. February 2023. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/9546/melioidosis
Hotline: 02583.898.789